Экссудативный перикардит: причины, симптомы и лечение

Воспаление сердечной сумки (перикарда), приводящее к увеличению объёма жидкости (выпота) между её листками, получило название экссудативный перикардит или выпотной перикардит. В перикардиальной полости, имеющей щелевидную форму, в норме должно находиться примерно 30 мл жидкости, которая служит там смазкой. В случае же выпотного перикардита объём этой жидкости может доходить до сотен миллилитров и даже превышать 1 литр.

Скопление выпота при экссудативном перикардите?

Экссудативный перикардит выступает в качестве клинических проявлений или осложнений некоторых сердечных, лёгочных и заболеваний других органов.

Для выпотного перикардита характерно в большинстве случаев проходить через стадию сухого перикардита, но иногда накопление экссудата в перикардиальной щели начинается с самого начала.

При экссудативном перикардите гемодинамическое значение выпота определяется скоростью поступления и объёмом жидкости, а также адаптивной способностью наружного лепестка перикарда:

• При медленном накапливании экссудата медленно увеличивается объём и растяжение перикарда, поэтому длительное время практически незаметен рост внутриперикардиального давления и изменение внутрисердечной гемодинамики. При выпотном перикардите возле сердца может скопиться до 1-2 литров жидкости, которая начинает давить на нервные пути и органы, прилегающие к сердцу.
• Если же накопление экссудата происходит быстро или перикард не может увеличить свой объём, то давление в перикардиальной области быстро возрастает и формируется тампонада сердца.

По клиническим проявлениям это заболевание можно разделить на:

• острый экссудативный перикардит, продолжающийся не больше 6 недель;
• подострый экссудативный перикардит, продолжающийся от 6 недель до полугода;
• хронический экссудативный перикардит, продолжающийся свыше полугода.

Можно классифицировать недуг и по особенностям воспалительной жидкости:

• серозный экссудат, образующийся на ранних этапах развития болезни, помимо воды содержит альбумины;
• в серозно-фиброзном выпоте присутствует множество фибриновых нитей;
• в геморрагическом экссудате, образующемся в случае сильного повреждения сосудов, присутствует много эритроцитов;
• гнойный выпот содержит в избытке лейкоциты и частички отмерших тканей;
• гнилостный выпот возникает в случае попадания в него анаэробной микрофлоры;
• холестериновый экссудат содержит в себе много липидов.

Можно классифицировать эту болезнь по причинам, её вызвавшим:

• неинфекционный (механический, токсический, иммуногенный);
• инфекционный (специфический и неспецифический);
• идиопатический.

Причины выпотного перикардита

Для экссудативного перикардита характерно то, что в качестве самостоятельной патологии он проявляется редко, но чаще сопровождает полисерозит или иной недуг, поражающий перикард.

Неспецифические формы инфекционного выпотного перикардита обычно вызываются пневмококком, стрептококком и стафилококком, а также вирусами (Коксаки, ЕСНО, гриппа).

К специфической форме могут привести возбудители брюшного тифа, туберкулёза, туляремии, оспы, бруцеллёза.

Реже встречаются грибковые (гистоплазмоз, кандидоз), риккетсиозные и протозойные (эхинококкоз, амёбиоз) формы поражения перикарда.

Туберкулёзный перикардит чаще всего формируется, когда в перикард из трахеобронхиальных и средостенных лимфоузлов проникают микобактерии. При инфекционном эндокардите, прорыве абсцесса лёгкого, на фоне иммуносупрессивной терапии и после операций на сердце может развиться гнойный выпотной перикардит.

К неинфекционному экссудативному перикардиту могут привести:

• мезотелиома – злокачественная опухоль перикарда, канцероматоз (раковое обсеменение) перикарда;
• метастазы и инвазии при раке молочной железы, лёгкого, лимфоме, лейкозах;
• терминальная стадия уремии при хронической почечной недостаточности;
• сывороточная болезнь и другие аллергические процессы;
• облучение средостения;
• диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит).

Выпотной перикардит может начаться в ранние сроки после инфаркта миокарда – это так называемый эпистенокардический перикардит, а также при нарушении холестеринового обмена (ксантоматозная форма) и гипотиреозе. Есть также много случаев, когда не удаётся установить этиологию выпотного перикардита.

Причинами экссудативного перикардита также могут стать следующие события:

• повреждения грудной клетки (сдавливание, ушибы, проникающие ранения);
• ятрогенные повреждения (возникшие в процессе медицинских манипуляций) чаще всего возможны после торакальных операций;
• перфорация пищевода;
• тяжёлые интоксикации (уремия);
• пневмония;
• лучевое повреждение;
• тяжёлый ИМ, разрыв расслаивающей аневризмы аорты.

Когда на фоне основного заболевания развивается экссудативный перикардит, то чаще всего, его тяжесть начинает превалировать, а его симптомы затмевают признаки первопричины недуга.

Симптомы выпотного перикардита

Скорость, с которой в перикардиальной полости накапливается жидкость, имеет определяющее значение, более важное, чем её количество.

Если выпот накапливается медленно, то организм успевает частично адаптироваться, поэтому даже существенный его объём (превышающий литр) особых жалоб и ухудшения состояния у пациента может не вызвать. Но если экссудат накапливается стремительно, то за несколько часов может наступить критическая ситуация.

Субъективные жалобы пациентов и признаки экссудативного перикардита могут быть такими:

• грудная боль, особенно усиливающаяся при глотании;
• икота, хриплый голос, кашель, причиной которых становится сдавливание дыхательных путей, нервных стволов и диафрагмы скопившейся жидкостью.

При выпотном перикардите одышка в лежачем положении резко усиливается, доходя иногда до удушья. Стремясь её уменьшить, больные инстинктивно садятся в характерную позу – упираясь руками на колени или подушку, положенную на них.

Обследование выявляет следующие указывающие на экссудативный перикардит симптомы:

• верхняя половина туловища и кожа лица приобретают бледный вид с синюшным оттенком, кроме того, появляется отёчность;
• при аускультации отмечается глухость сердечных тонов;
• шейные вены набухают;
• границы печени увеличиваются;
• наличие тахикардии, также иногда проявляется парадоксальная пульсация – когда на вдохе пульс ослабевает;
• рентген показывает уменьшение сердечной пульсации, расширение сердечной тени, выпрямление сердечных дуг – типичная картина, называемая «треугольным сердцем».

Если между перикардиальными листками происходит стремительное образование экссудата даже в умеренном количестве (не более 300 мл), то в этом случае может быстро развиться угрожающая жизни тампонада сердца.

Сердце сдавливается резко скопившейся жидкостью, из-за чего сильно затрудняется его моторная функция, снижается сердечный выброс, что может в кратчайшие сроки вызвать острую сердечную недостаточность и летальный исход.

Дошедший до тампонады сердца, выпотной перикардит симптомы проявляет следующие:

• все симптомы перикардита (одышка, отёк, переросший в асцит) резко становятся более выраженными;
• к ним добавляется нарушение сознания (страх смерти, подавленность или, наоборот, возбуждение);
• при отсутствии срочной медицинской помощи происходит потеря сознания, коллапс, завершающийся смертью.

Диагностика

• В случае выпотного перикардита у больного немного набухает передняя грудная стенка, в прекардиальной области наблюдается лёгкая отёчность, отмечается ослабление верхушечного толчка или полное его исчезновение, притупление перкуторного тона под углом левой лопатки, а относительная и абсолютная границы сердечной тупости расширяются.
• Падение артериального давления, увеличение ЦВД, парадоксальный пульс и тахикардия с преходящей аритмией указывают на появление тампонады сердца.

Чтобы диагностировать выпотной перикардит и отличить его от прочих сердечных недугов (острого миокардита, острого ИМ), необходимо помимо осмотра провести:

• ЭКГ. На ЭКГ при выпотном перикардите видна пониженная амплитуда всех зубцов. С помощью мультиспиральной КТ можно подтвердить утолщение перикардиальных листков и наличие патологического выпота.
• ЭхоКГ. Это самый точный и специфичный способ диагностики выпотного перикардита, особенно при небольшом объёме жидкости. Эхокардиограмма способна визуализировать между листками перикарда эхонегативное, то есть, свободное пространство, утолщение перикарда, а также диастолическое разделение эпикарда и париетальной пластинки. В тяжелых случаях фиксируется нарушение сердечных сокращений, а при тампонаде обнаруживается диастолический коллапс правых отделов сердца.
• Рентгенографию грудной клетки. При значительном объёме экссудата рентгенограмма показывает сглаживание сердечного контура и увеличение тени, ослабление пульсации сердца и изменение его формы при продолжительном избытке экссудата до треугольной формы.
• Мультиспиральную компьютерную томографию.
• Сделать пункцию перикарда, после чего исследуют перикардиальную жидкость, делая общеклинический, цитологический, бактериологический и анализ на LE-клетки и АНАТ. При необходимости проводится биопсия перикарда, чтобы морфологически исследовать полученный образец ткани.

Лечение экссудативного перикардита

После того как поставлен диагноз экссудативный перикардит, лечение его продолжается под наблюдением врача в стационаре. В основном применяется медикаментозная терапия, хотя в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.

Одним лишь терапевтическим способом (тем более, народным) перикардит вылечить невозможно.

1. Если перикардит имеет инфекционную природу, то требуется противовирусная и антибактериальная терапия – в соответствии с конкретным возбудителем.
2. В случае онкологических причин прибегают к радиотерапии и химиотерапии.

Если к выпотному перикардиту привели операционные осложнения или травмы грудной клетки, то в подобном случае требуется хирургическое лечение. Тампонада сердца всегда требует срочной терапии, поскольку тяжесть состояния стремительно нарастает. В этом случае проводятся следующие мероприятия:

• срочно вводятся сильнодействующие (в том числе, наркотические) анальгетики;
• в рамках противошоковой терапии даются большие дозы кортикостероидов;
• ударные дозы диуретиков;
• пациенту дают дышать обогащёнными кислородом дыхательными смесями;
• делается пункция перикарда с введением иглы в перикардиальную полость и откачиванием экссудата – это следует делать медленно, чтобы сердечная слабость резко не обострилась.

Медикаментозное лечение

Его целью является не только избавление от самого перикардита, но и от вызвавших его причин. Сюда входят:

• Нестероидные противовоспалительные препараты, из которых чаще применяется дающий меньше побочных эффектов ибупрофен. Если фоном для перикардита послужила ишемия, то выбирается аспирин с диклофенаком. Индометацин считается препаратом третьего ряда.
• Глюкокортикостероиды (преднизолон) применяются при запущенном состоянии болезни.

Одновременно лечат первопричину цитостатическими, антибактериальными и противотуберкулёзными препаратами. Для очистки крови может применяться гемодиализ.

Хирургическое лечение

В случае образования очень большого количества экссудата его откачивают, делая пункцию перикарда и вводя в перикардиальное пространство полую иглу. Эта операция считается безопасной.

В случае неэффективности медикаментозного лечения приходится прибегать к торакотомии (рассечению грудной клетки и резекции перикарда без затрагивания участков прохождения нерва). При подобных операциях смертность не превышает 10%.

Самое частое осложнение от экссудативного перикардита – тампонада сердца, наблюдающаяся в 40% случаев. Скопившаяся между листками перикарда жидкость давит на сердце, не позволяя ему нормально сокращаться.

• Примерно в 30% случаев перикардит вызывает суправентрикулярную тахикардию или пароксизмальную мерцательную аритмию, но для этого нужно, чтобы воспаление перекинулось на миокард.
• Особым случаем осложнения считается изменение вида перикардита в хроническую или констриктивную форму.

При переходе в хроническую форму развивается экссудативно-адгезивный перикардит, при котором симптомы заболевания полностью не исчезают, но становятся менее острыми.

Между внешним (париетальным) и внутренним (висцеральным) листами сердечной рубашки образуются массивные сращения или отдельные спайки.

В самом тяжёлом случае перикардиальная полость может полностью зарасти спайками, что приводит к постоянному снижению уровня сердечного выброса. В данном случае возможно лишь хирургическое лечение.

Прогноз

Прогноз выпотного перикардита во многом определяется причинами, вызвавшими его появление и имевшим место лечением. Чаще всего он благоприятный – на протяжении 5 лет выживают свыше 70% перенёсших его больных. Но если дело доходит до тампонады сердца, то летальность в этом случае превышает 50%.

В самом благоприятном течении экссудат самостоятельно рассасывается и состояние пациента нормализуется.

Источник: http://beregi-serdce.com/bolezni/perikardit/ekssudativnyj-ili-vypotnoj-perikardit.html

Экссудативный перикардит

Экссудативный перикардит – это воспаление серозного перикарда, сопровождающееся накоплением выпота в перикардиальном пространстве. Признаками экссудативного перикардита могут быть тяжесть и боль в груди, одышка, дисфагия, кашель и осиплость голоса, отечность лица, набухание шейных вен, симптомы сердечной недостаточности и тампонады сердца. Установить диагноз помогают результаты рентгенографии, ЭхоКГ и ЭКГ, мультиспиральной КТ, пункции перикарда. Лечение включает прием НПВС, кортикостероидов, терапию основного заболевания (антибиотики, цитостатики, противотуберкулезные препараты и т.д.), по показаниям — пункцию перикарда, перикардэктомию.

I31.3 Перикардиальный выпот (невоспалительный)

Экссудативный (выпотной) перикардит протекает как осложнение или клиническое проявление различных заболеваний сердца, легких и других внутренних органов.

Формирование экссудативного перикардита в большинстве случаев включает стадию сухого перикардита, реже экссудат накапливается в перикардиальной щели с самого начала.

Образование экссудата обусловлено повышением проницаемости сосудов серозной оболочки сердца при воспалительном процессе в перикарде.

Экссудативный перикардит

Экссудативный перикардит редко наблюдается как самостоятельная патология, обычно он является частным проявлением полисерозита или следствием другого заболевания, приводящего к повреждению перикарда. По происхождению выделяют инфекционные (специфические и неспецифические), неинфекционные (иммуногенные, токсические, механические) и идиопатические экссудативные перикардиты.

Инфекционные перикардиты

Неспецифические инфекционные перикардиты чаще вызываются:

Специфические перикардиты могут быть этиологически связаны с возбудителями:

Туберкулезный экссудативный перикардит часто возникает при лимфогенном проникновении микобактерий из средостенных и трахеобронхиальных лимфоузлов в перикард. Гнойный экссудативный перикардит может развиться после операций на сердце, при инфекционном эндокардите, на фоне иммуносупрессивной терапии, при прорыве абсцесса легкого.

Неинфекционные перикардиты

Во многих случаях этиологию неинфекционного экссудативного перикардита установить не удается. Среди диагностированных причин по распространенности лидируют:

Гемодинамическое значение выпота при экссудативном перикардите зависит от объема, скорости поступления жидкости и адаптивного потенциала наружного листка перикарда.

При экссудативном перикардите может накапливаться до 1-2 л жидкости, приводящей к сдавлению прилегающих к сердцу органов и нервных путей.

При быстром накоплении выпота и невозможности перикарда увеличить свой объем отмечается существенный подъем давления в перикардиальной полости и развитие тампонады сердца. Выпот при экссудативном перикардите со временем может подвергаться организации с замещением грануляционной тканью, приводящим к утолщению перикарда с сохранением перикардиального пространства или его облитерацией.

По клиническому течению экссудативный перикардит может быть острый или хронический; сопровождающийся развитием тампонады сердца или без таковой. По составу воспалительной жидкости различают:

• Серозный перикардит. Экссудат образуется на ранних стадиях воспаления и состоит преимущественно из воды и альбуминов
• Серозно-фиброзный. Имеет значительное число нитей фибрина
• Геморрагический. Связан с тяжелым повреждением сосудов и включает большое количество эритроцитов
• Гнойный. Содержит много лейкоцитов и фрагменты некротизированных тканей.
• Гнилостный. Ихорозный экссудат возникает при попадании в воспалительный выпот анаэробной микрофлоры.

Проявления экссудативного перикардита зависят от скорости накопления жидкости, степени сдавления сердца и выраженности воспалительного процесса в перикарде.

Вначале основными жалобами являются тяжесть и ноющие боли в грудной клетке.

По мере накопления жидкости в полости перикарда, в связи с механическим сдавлением рядом расположенных органов, возникает одышка, дисфагия, лающий кашель, осиплость голоса.

Характерна отечность лица и шеи, набухание шейных вен на вдохе, постепенное развитие симптомов сердечной недостаточности. Шум трения перикарда не характерен, но может выслушиваться при умеренном выпоте в определенном положении тела больного.

Имеют место общие проявления, связанные с причиной развития экссудативного перикардита: при инфекционном генезе — озноб, лихорадка, интоксикация; при хроническом туберкулезном процессе добавляется потливость, отсутствие аппетита, похудание, гепатомегалия.

При гнойном экссудативном перикардите возможны инфекционные очаги в близлежащих органах, септический процесс.

Эпистенокардический экссудативный перикардит возникает в течение 4-хсуток суток после инфаркта миокарда и проявляется одышкой, ортопноэ, набуханием шейных вен.

Ревматический перикардит обычно развивается на фоне тяжелого панкардита; уремический – сопровождается клинической картиной ХПН.

У больных с экссудативным перикардитом отмечается небольшое выбухание передней грудной стенки и легкая отечность в прекадиальной области, ослабление или исчезновение верхушечного толчка, расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, притупление перкуторного тона под углом левой лопатки. О развитии тампонады сердца свидетельствует увеличение ЦВД, падение АД, тахикардия с преходящей аритмией, парадоксальный пульс.

Установить диагноз экссудативного перикардита и дифференцировать его от других заболеваний сердца (острого инфаркта миокарда, острого миокардита) помогают:

1. Рентгенография грудной клетки. На рентгенограмме при значительном объеме жидкости наблюдается увеличение тени и сглаживание сердечного контура, изменение формы сердца (треугольная – при длительно существующем хроническом экссудате), ослабление пульсации сердца. Мультиспиральная КТ подтверждает наличие патологического выпота и утолщение перикардиальных листков.
2. Эхокрдиография. Наиболее точный и специфичный метод диагностики экссудативного перикардита даже с небольшим объемом выпота — ЭхоКГ, визуализирующая наличие эхонегативного (свободного) пространства между листками перикарда, диастолическую сепарацию париетальной пластинки и эпикарда, утолщение перикарда. В тяжелых случаях отмечается нарушение ритмичных движений сердца, при тампонаде – диастолический коллапс правых отделов сердца.
3. Электрокардиография. ЭКГ в случае экссудативного перикардита выявляет снижение амплитуды всех зубцов.
4. Пункция перикарда. Для уточнения причины экссудации и верификации диагноза экссудативного перикардита выполняют пункцию перикарда и исследование характера перикардиальной жидкости (общеклиническое, бактериологическое, цитологическое, анализ на AHAT и LE-клетки). Возможно проведение биопсии перикарда с морфологическим исследованием полученной ткани.

КТ ОГК. Экссудативный перикардит. Значительное количество жидкости в полости перикарда.

Лечение экссудативного перикардита проводят в стационаре, тактика ведения больных определяется объемом и этиологией патологии, выраженностью гемодинамических нарушений. При остром процессе в перикарде необходим мониторинг показателей АД, ЧСС, ЦВД.

• Фармакотерапия. Для снятия болевого синдрома, лихорадки и более скорого рассасывания выпота при экссудативном перикардите назначают НПВС (ибупрофен, индометацин), глюкокортикостероиды (преднизолон). Проводят активное лечение основного заболевания с применением антибактериальных, противотуберкулезных, цитостатических препаратов, проведением гемодиализа и т. д.
• Пункция перикарда. Показана для эвакуации большого скопления жидкости, не рассасывающейся в течение 2-3 недель; при тампонаде сердца и гнойном перикардите. Если после повторных пункций и дренирования перикардиальный выпот продолжает быстро накапливаться, выполняют перикардэктомию.

Основным осложнением острого экссудативного перикардита является тампонада сердца; в 30% случаев при распространении воспаления на миокард предсердий может возникать пароксизмальная мерцательная аритмия или суправентрикулярная тахикар­дия.

Возможен переход экссудативного перикардита в хронический и констриктивный. В случае развития тампонады сердца существует высокий риск летального исхода.

Прогноз экссудативного перикардита зависит от причины поражения перикарда и своевременности лечения; при отсутствии тампонады сердца он относительно благоприятный.

Профилактика экссудативного перикардита заключается в предупреждении и ранней этиопатогенетической терапии тех заболеваний, которые могут приводить к его развитию. В этой связи вопрос профилактики экссудативного перикардита является актуальным не только для кардиологии, но и ревматологии, пульмонологии и фтизиатрии, онкологии, аллергологии.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/pericardial-effusion

Насколько опасен экссудативный перикардит для взрослых и детей, методы его лечения

Перикард – это околосердечная сумка, при ее воспалении жидкость может накапливаться в пространстве между двумя слоями, развивается экссудативный перикардит. Клиническая картина зависит от быстроты накопления выпота (экссудата). Пациентов беспокоит боль в груди, затрудненное дыхание и глотание, кашель.

При прогрессировании болезни развивается недостаточность работы сердца, большой объем жидкости вызывает критическое состояние — тампонаду. Лечение медикаментозное, может потребоваться пункция или удаление перикарда.

Классификация экссудативного перикардита

Перикард в норме

В зависимости от течения заболевания перикардиты могут быть острыми, хроническими, сопровождаться тампонадой сердца. Жидкость, находящаяся в перикардиальном пространстве, имеет различный состав, поэтому выделяют такие формы патологии:

• серозную — вода и белки, образуется на первых этапах;
• серозно-фиброзную – нити, образованные из фибриногена (белка свертывания крови);
• геморрагическую – выпот крови, много эритроцитов;
• гнойную – лейкоциты и части омертвевших тканей;
• гнилостную – анаэробные бактерии.

Рекомендуем прочитать о фибринозном перикардите. Вы узнаете о причинах развития и классификации фибринозного перикардита, симптомах, осложнениях, диагностике и лечении. А здесь подробнее о вариантах проявления желудочковой экстрасистолии.

Острый перикардит

Может возникать после стадии сухого(фибринозного) воспаления перикарда.

А при тяжелом течении аллергических, аутоиммунных, опухолевых и туберкулезных поражений с самого начала сопровождается накоплением значительного количества жидкости между перикардиальными листками.

Признаки острого процесса проявляются ухудшением общего состояния пациентов (нарастание одышки, общей слабости), а боль при появлении выпота может, наоборот, снизиться.

Исходом острого воспаления может быть выздоровление. Это чаще всего характерно для бактериальных и вирусных инфекций. При этом длительность болезни менее 1,5 месяцев. А после адекватной терапии основного заболевания изменения в перикарде исчезают бесследно.

Хронический перикардит

Диагноз хронического поражения околосердечной сумки ставится в случае, если признаки перикардита сохраняются более 6 недель. Такое течение свойственно гнойным формам и аутоиммунным процессам в перикарде. На этой стадии внутри перикардиального пространства экссудата может быть незначительное количество, но из-за образования спаек окончательного выздоровления добиться сложно.

Клинические проявления возникают на фоне застойных процессов в легких и печени. Это кашель, затрудненное дыхание, боль в грудной клетке, тяжесть в области правого подреберья, переполнение шейных вен. При длительном течении больные слабеют, отмечается потеря веса.

Адгезивный перикардит

Эта форма заболевания обычно возникает после того, как пройден этап сухого и выпотного перикардита. Отложившиеся фибриновые волокна на листках сердечной сумки приводят к формированию спаек на значительной поверхности. На начальном этапе при движениях сердца происходит слипание слоев перикарда между собой, а затем этот процесс трансформируется в зарастание перикардиальной полости.

а) образец сердца от пациента с утолщенным перикардом; b) адгезивный перикардит.

Слипчивый перикардит может никак не проявляться, но если спаечный процесс распространяется на сосуды, плевру или диафрагму, то возникает постоянный болевой синдром во время движений грудной клетки.

Причины появления экссудативного перикардита у взрослых и детей

Чаще всего перикардитом осложняются тяжелые инфекционные или токсические процессы в организме, но иногда его причина остается неизвестной.

Микобактерии туберкулеза

Инфекции, приводящие к появлению экссудата в перикарде:

• туберкулезная, бруцеллезная, брюшной тиф и туляремия;
• стафило -, пневмо- и стрептококки;
• грипп, Коксаки, энтеровирус;
• кандидоз, гистоплазмоз;
• амебиаз, эхинококкоз.

Возникновение перикардита провоцирует оперативное вмешательство на сердце, применение препаратов, подавляющих иммунитет, абсцесс легкого.

К неинфекционным причинам заболевания относятся:

• злокачественные опухоли самого перикарда, легких, молочных желез, крови;
• аллергия и аутоиммунные реакции;
• облучение;
• инфаркт миокарда;
• снижение функции щитовидной железы;
• отложение холестерина на листках перикарда.

Признаки и симптомы экссудативного перикардита

На начальном этапе жидкость может поступать в перикардиальное пространство медленно, его наружный слой растягивается, поэтому жалобы до определенного периода незначительные, а если до этого был сухой перикардит, то больные даже чувствуют уменьшение боли в грудной клетке.

При содержании жидкости, значительно превышающем норму, появляются типичные признаки растяжения перикардиальной сумки:

• затрудненное дыхание;
• тяжесть, сдавление и боль в груди, которые усиливаются при кашле, смене положения, отдают в шею, руку и лопатку;
• высокая температура;
• резкая слабость, исхудание;
• боли и тяжесть в области печени;
• трудность при глотании;
• осиплый голос и лающий кашель, который усиливается при вдохе;
• тошнота и рвота.

Самый ранний и непостоянный симптом при перикардите – одышка, она может быть только на первых этапах болезни или появиться при большом объеме жидкости из-за сдавления легочной ткани и трахеи. Приступы затрудненного дыхания не дают больному находиться в лежачем положении, а сидя или при наклоне вперед становится легче.

Осложнения, которые могут возникнуть при экссудативном перикардите

При сдавлении сердца большим количеством выпота в перикарде возникает угроза жизни из-за тампонады сердца. Резко падает выброс крови и нарастает застой во всей венозной сети. Характерные признаки этого осложнения:

• мучительная одышка;
• страх смерти;
• отеки лица и шеи, раздутые вены на шее;
• синюшный оттенок кожи носа, губ и ушных раковин;
• накопление жидкости в брюшной полости;
• слабый пульс, низкое давление, холодный пот.

В такой ситуации показана неотложная пункция (прокол) перикарда. Если ее не сделать вовремя, больной умирает. Тампонада сердца может быть в самом начале перикардита при разрыве мышечного слоя сердца или аорты, операции, туберкулезе, терминальной стадии почечной недостаточности или опухолевом процессе.

Если проводимая терапия недостаточно эффективна, то со временем в перикардиальной полости происходит образование соединительной ткани и отложение кальция. Формируется адгезивный перикардит, его еще называют слипчивым, «панцирным сердцем». Сердечные полости теряют возможность расширяться и заполняться кровью, нарастают отеки, асцит, сложные нарушения ритма.

Диагностика экссудативного перикардита

При осмотре пациентов можно обнаружить такие клинические признаки:

• Межреберные промежутки сглажены.
• Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, а подложечная область выпячивается.
• Шейные вены переполнены кровью, не пульсируют.
• Во время глубокого вдоха пульс на запястье становится слабым, нитевидным.
• При перкуссии – расширены границы сердца по типу фляги.
• При аускультации может определяться шум трения перикарда до тех пор, пока вся сумка не заполнится жидкостью, при наклоне вперед появляются мелкие хрипы, так как легкое может дышать. Систолический шум связан со смещением митрального клапана.

Данные дополнительных методов исследования:

• Анализ крови – лейкоциты, СОЭ и С-реактивный протеин повышены.
• ЭКГ – низкоамплитудная, зубец Т сглажен или отрицательный.

• Рентгенограмма – жидкость в перикардиальной полости (выявляется, если ее более 200 мл), форма сердца в виде шара или фляги, нет застоя в легких.

Рентгенограмма грудной клетки (прямая и боковая проекция) при экссудативном перикардите

• ЭхоКГ – самый информативный метод, может определить от 30 мл экссудата, «плавающее сердце», нарушено движение клапанов.
• КТ и МРТ – признаки наличия выпота в перикардиальной сумке.

При гнойном перикардите, особенно с длительным течением (жидкость скапливается более 10 дней), а также быстром прогрессировании признаков сдавления сердца показана пункция перикарда. При получении экссудата определяется его происхождение, чувствительность к антибиотикам. Вовремя проведенный прокол перикардиальной сумки понижает вероятность развития спаек.

Лечение экссудативного перикардита у взрослых и детей

Так как перикардит редко бывает самостоятельным заболеваниям, то его лечение начинают с ликвидации причины возникновения. Для этого проводится интенсивная антибиотикотерапия, назначают химиотерапевтические, противотуберкулезные, противовирусные и иммуномодулирующие лекарственные средства.

При присоединении симптомов недостаточности функции сердца к терапии добавляют мочегонные и сердечные гликозиды. Для снятия боли в грудной клетке используют нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды.

Техника проведения перикардиоцентеза

При скоплении большого количества жидкости наряду с пункцией в перикардиальную полость вводят антибактериальные средства. Если за 15 — 20 дней нет положительной динамики, а угроза тампонады сердца возрастает, то перикард удаляют частично или полностью.

Рекомендуем прочитать о септическом эндокардите. Вы узнаете о причинах развития патологии, классификации, симптомах и признаках, диагностике и лечении, прогнозе врачей. А здесь подробнее о причинах боли в сердце при глубоком вдохе.

Профилактика экссудативного перикардита

Для предупреждения развития перикардита нужно своевременное лечение инфекционных, легочных и сердечных заболеваний. При подозрении на туберкулез или онкологическую патологию требуется проведение исследования сердца для исключения возможности скопления жидкости в перикардиальной полости.

Таким образом, экссудативный перикардит, при несвоевременной диагностике и недостаточном лечении, может провести к тампонаде сердца, которая представляет опасность для жизни. Лечение этого заболевания должно включать мероприятия по ликвидации причины перикардита, антибактериальную терапию, и, при необходимости, удаления жидкости при помощи пункции.

Источник: http://CardioBook.ru/ekssudativnyj-perikardit/

Экссудативный перикардит

Воспаление перикарда может развиваться в различных формах и к одной из неблагоприятных относится экссудативный перикардит. В таком варианте сердце сдавливается перикардиальным выпотом, что негативно отражается на общей гемодинамике организма. При проведении своевременного лечения прогноз может быть хорошим.

Выпот (экссудат) в перикарде — это ненормальное накопление жидкости в перикардиальной сумке.

Подобное нарушение приводит к тому, что внутриперикардиальное давление становится выше или равно давлению правого желудочка, что вызывает диастолический коллапс желудочка и правого предсердия, а также снижение сердечного выброса с последующей недостаточностью. Количество перикардиальной жидкости не является достоверным признаком наличия тампонады.

Эластичность перикардиального мешка уменьшается с возрастом, при хроническом воспалении перикарда и при перикардиальной неоплазии, поэтому небольшого количества жидкости в перикарде будет уже достаточно для создания высокого давления на камеры сердца. Ввиду этого больному на экссудативный перикардит должна быть оказана максимально быстрая врачебная помощь, что позволит избежать сердечной недостаточности и смерти.

Описание экссудативного перикардита

В норме наружный (волокнистый) слой перикарда является упругим и эластичным. Внутренняя (серозная) мембрана образует второй слой вокруг сердца. Наружный и внутренний слои перикарда разделяются смазывающей жидкостью от 15 до 50 мл.

При экссудативном перикардите определяется избыток жидкости (100 мл или более), вызванный воспалением в серозной оболочке, в результате чего может быть нарушена циркуляция крови.

Перикард играет ключевую роль в сердечных изменениях при вдохе. Обычно, когда правое предсердие и желудочек заполняются во время вдыхания воздуха, перикард ограничивает способность левых камер расширяться. Это способствует наклону межпредсердной и желудочковой перегородок влево, что уменьшает объемы заполнения левого желудочка (ЛЖ) и приводит к снижению сердечного выброса.

Когда внутриперикардиальное давление повышается, как это происходит при экссудативном перикардите, этот эффект становится выраженным, что может привести к клинически значительному снижению ударного объема. В конечном итоге грозит развитие тампонады сердца.

Перикард играет полезную роль во время гиперволемических состояний, ограничивая острую дилатацию сердца.

Большинство пациентов с острым экссудативным перикардитом выздоравливают без осложнений. Единственное, прогностические заключения могут ухудшиться в следующих случаях:

• Имеется лихорадка выше 38° C.
• Симптомы развиваются в течение нескольких недель в связи с подавленным иммунитетом.
• Определяется травматический перикардит.
• Больной принимает пероральные антикоагулянты.
• Имеется большой перикардиальный выпот.
• Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) не дают должной эффективности.

Заболеваемость и смертность от экссудативного перикардита зависит от этиологии и сопутствующих заболеваний. Идиопатические выпоты хорошо переносятся большинством пациентов. Также было обнаружено, что до 50% больных с большими хроническими экссудативными перикардитами (продолжительностью более 6 месяцев) были бессимптомными в течение длительного периода наблюдения.

Перикардиальный экссудат является основной или частой причиной смерти у 86% больных раком с симптоматическими проявлениями заболевания. Коэффициент выживаемости для больных с ВИЧ и симптоматическим экссудативным перикардитом составляет 36% через 6 месяцев и 19% через 1 год.

Признаки экссудативного перикардита

Клинические проявления, вызванные экссудативным перикардитом, можно разделить на четыре группы:

1. Признаки и симптомы, вытекающие из основного заболевания.
2. Проявления, вызванные растяжением перикардиальной сумки с появлением давящей, непрерывной боли в груди. Боль чаще встречается при острых перикардиальных выпотах, при которых наблюдается растяжение перикардиального мешка. Может сопровождаться вагусной гипертонией и брадиаритмиями;
3. Проявления, свидетельствующие о сдавлении соседних структур, расположенных экстракардиально, включая дисфагию (сдавление пищевода), кашель (сдавление дыхательных путей), одышку и легочный ателектаз (обструкция бронха), икоту (сдавление диафрагмального нерва) и хрипоту (сжатие гортани).
4. Проявления обусловленные повышением внутриперикардиального давления при сердечной компрессии и наполнении перикарда экссудатом.

Симптомы экссудативного перикардита в значительной степени зависят от скорости накопления жидкости в перикардиальной сумке. Например, быстрое накопление перикардиальной жидкости может вызывать повышенное внутриперикардиальное давление всего при 80 мл жидкости. В то же время медленно прогрессирующие выпоты могут содержать до 2 л с полным отсутствием симптомов.

Большие перикардиальные выпоты зачастую развиваются быстро и могут вызывать следующие симптомы:

• Затрудненное дыхание, ухудшающееся при положении больного лежа и улучшающееся при поддержке с опущенными ногами, подобное нарушение еще называется ортопноэ.
• Плевральная боль — характеризуется интенсивными болевыми ощущениями в центре груди (загрудинная боль), ухудшающаяся при вдохе, не ухудшающаяся при физической нагрузке, которая также может распространяться в спину и длиться несколько дней.
• Сердцебиение — это ощущение, при котором сердце бьется быстрее, чем обычно.
• Головокружение или обморок.
• Влажная и холодная кожа.

Другие, возможно менее распространенные, признаки: кашель, лихорадка, усталость, беспокойство.

Экссудативный перикардит: причины

Вирусные инфекции являются основной причиной воспаления перикарда и выделения экссудата в перикардиальную полость. Чаще всего выделяют следующие возбудители:

• Вирус цитомегалии.
• Вирус Коксаки.
• ЕСНО-вирус.
• ВИЧ.

Другие причины, которые могут вызвать экссудативные выпоты, включают:

• Неоплазия сердца (миксома, метастазирование, лимфома, мезотелиома, саркома).
• Травма сердца или после операции.
• После сердечного приступа (синдром Дресслера).
• Почечная недостаточность с уремией.
• Аутоиммунные заболевания (волчанка, ревматоидный артрит, гипотиреоз).

В слаборазвитых странах туберкулез является основной причиной возникновения экссудативного перикардита.

В некоторых случаях болезнь развивается при расслоении аорты, приеме некоторых медикаментов, в том числе при использовании гидралазина (гипотензивного лекарства), изониазида (противотуберкулезного средства), фенитоина (противосудорожного препарата), варфарина или гепарина (антикоагулянтов). Также побочное действие в виде экссудативного перикардита нередко возникает при химиотерапии.

Однако у большого числа больных выпот в перикарде собирается без сопутствующих заболеваний. Это состояние было названо первичной идиопатической острой болезнью перикарда. О таком диагнозе говорят до тех пор, пока причина не будет обнаружена.

Диагностика экссудативного перикардита

Выпот в перикарде может быть совершенно бессимптомным или обнаруживаться при выполнении обычных обследований, таких как рентгенография грудной клетки, эхокардиография или УЗИ брюшной полости. Наиболее важные изменения при физикальном осмотре связаны с компрессией сердца и тампонадой.

Экссудативный перикардит: ЭКГ

Электрокардиографические изменения, обнаруженные у пациентов с выпотом перикарда, могут быть двух типов:

1. Вследствие воспаления перикарда: примерно в 90% случаев острого перикардита имеются электрокардиографические изменения, свидетельствующие о воспалении перикарда, частые, но не обязательно сопровождаемые выпотом. На начальном этапе появляется подъем сегмента ST (вогнутый, диффузный, в отведениях AVR и V1) с положительными зубцами T. В 80% случаев дополнительно определяется нивелировка PR-сегмента.
2. Из-за скопления жидкости в перикардиальном мешке: проявляющиеся признаки напрямую связаны с наличием выпота в перикарде, причем наиболее распространенным нарушением является низкое напряжение QRS.

Экссудативный перикардит: рентгенограмма

Раньше это был основной метод диагностики выпота в перикарде. Ключевой диагностический признак — увеличение площади сердца (более половины диафрагмы), с изменениями силуэта, который нередко приобретает вид водяного шара.

При этом плевропульмональные поля остаются в норме. Дополнительно может определяться отсутствие или уменьшение пульсаций сердца до рентгеноскопии.

Сегодня более информативные и чувствительные исследования, особенно эхокардиография, заменяют рентген.

Эхокардиография при экссудативном перикардите

Диагностическая чувствительность эхокардиограммы довольно высока. С ее помощью может быть обнаружена перикардиальная жидкость в объеме до 20 мл.

Хотя количественная оценка выпота в перикарде на эхокардиографии не является точной, полуколичественная оценка (легкая, средняя и большая) обычно возможна и полезна для выбора стратегии лечения.

Местонахождение выпота является еще одним важным моментом, даже для указания точки проникновения иглы при перикардиоцентезе.

Экссудативный перикардит: лечение

Терапевтический подход к перикардиальному выпоту включает общую стратегию лечения и конкретные меры воздействия.

Конкретные меры воздействия определяются в зависимости от причины образования экссудата.

Общая стратегия лечения включают госпитализацию всех пациентов с острым перикардиальным выпотом, что позволяет облегчить силу воздействия этиологического фактора и быстро распознать угрозу тампонады сердца.

Основные принципы лечения экссудативного перикардита:

• Физическая активность может усугубить симптомы, поэтому рекомендуется отдыхать, пока не спадут лихорадка и боль.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота в противовоспалительной дозе или индометацин в дозе 150 мг/день).
• Анальгетики могут использоваться для облегчения болевых ощущений.
• Кортикостероиды — могут применяться, когда боль очень сильная и продолжается более 48 часов. Особенно препараты из этой группы показаны больным с неинфекционным перикардитом, но только при условии отсутствия противопоказаний.

Больным с хроническим экссудативным перикардитом даются, в основном, спорные клинические рекомендации. Поскольку в большинстве случаев у этих больных этиология остается неизвестной, назначение специфического лечения остается невозможным.

При бессимптомном течении экссудативного перикардита больным, находящимся в стабильном состоянии, могут порекомендовать избегать использования антикоагулянтов и наблюдаться у кардиолога.

Хирургическое воздействие

Хирургическое вмешательство позволяет осмотреть перикард и взять кусочек для гистологического исследования. В перикард устанавливается дренаж, который подключается к всасывающему устройству.

В случае рецидивирующего экссудативного выпота может быть рекомендовано хирургическое удаление перикарда, но целесообразность подобного вмешательства остается спорной. Другим вариантом является создание “перикардиального окна”, которое позволяет жидкости вытекать в плевру или брюшину, в результате чего получается избежать сдавливания сердца.

Источник: https://arrhythmia.center/ekssudativnyiy-perikardit/