Электросудорожная терапия в наркологии: суть метода, этапы проведения, противопоказания

Процедура электрошоковой терапии собрала вокруг себя немало мифов, основанных на самых первых и не всегда удачных опытах начинателей новаторского лечения. Метод лечения депрессии и шизофрении при помощи тока, проходящего через отделы мозга, по сегодняшний день многими людьми считается варварским, болезненным и оправданным только в самых тяжелых случаях психического расстройства.

В чем состоит метод

Лечение электрошоком — это не первая инстанция, к которой обращаются, чтобы вывести человека из состояния затянувшегося рецидива при шизофреническом течении или крайней степени депрессии с наличием риска суицида.

Прежде чем психотерапевтом назначается терапия током, больной проходит медикаментозное лечение тяжелых депрессий под наблюдением врачей в стационаре.

Только в том случае, когда специалистами делается вывод, что опасность нанести вред себе или окружающим у больного сохраняется в той же степени, что и до госпитализации, прибегают к способу воздействия контролируемым электрическим импульсом на головной мозг.

Стоит заметить, что в противовес большинству мнений, выставляющих главным аргументом против методики ее чрезвычайную болезненность, в действительности процедура проводится в период бессознательного состояния пациента. Проснувшись, больной не ощущает никакого дискомфорта, кроме кратковременного состояния легкой прострации, проходящего уже через 2-3 минуты.

Показания к ЭСТ

Показания к проведению электрошоковой терапии охватывают большой спектр диагностированных заболеваний, тесно связанных с патологическим состоянием измененного сознания – это не только сильная депрессия и шизофрения, но еще и различные маниакальные расстройства, кататония, стремительно развивающийся Паркинсон. Во всех этих случаях назначается сложное многоуровневое лечение препаратами, однако имеется ряд условий, когда вариант медикаментозного лечения сразу признается как несостоятельный.

Самые распространенные случаи, когда электросудорожная терапия назначается, минуя традиционные виды терапии, это:

• отказ больного принимать пищу, а также таблетки, призванные улучшить его состояние;
• беременность пациентки, в связи с которой прем большинства сильнодействующих медикаментов невозможен;
• бездейственность седативных препаратов либо слабый эффект от их приема;
• кататония либо другие заболевания, в результате течения которых глотательные рефлексы больного затруднены или отсутствуют;
• признаки психопатии с ярко выраженной склонностью нанесения вреда себе и окружающим;
• маниакально-депрессивный синдром;
• острые депрессии, граничащие с полной апатией или риском совершения пациентом суицида.

Кроме того, электрошоковая терапия назначается сразу, если в анамнезе больного уже были случаи обращения к таким кардинальным мерам и был получен высокий положительный результат.

Подготовка к процедуре

После того как психотерапевт или невропатолог признают необходимость электрошоковой терапии, разрешение на проведение процедуры должны подтвердить еще два врача – это кардиолог и хирург.

Каждый из специалистов в обязательном порядке назначает исследования: должные исключить патологии сердечно-сосудистой системы и строения мозга, а также сделать свой вывод соответственно истории болезни.

Это незыблемые правила применения электрошоковой терапии, которые не преступают ни в одном лечебном заведении.

Среди обследований, подтверждающих допустимость электросудорожной терапии должны присутствовать:

• клинические анализы крови и мочи;
• кардиограмма;
• компьютерная томография мозга;
• рентген спинного и грудного отделов.

Обнаруженная опухоль или кисты в головном мозге являются прямым противопоказанием к процедуре. Отказ ждет также пациента, перенесшего в недавнем прошлом инсульт или инфаркт миокарда, страдающего запущенным атеросклерозом, венозной недостаточностью, стабильно повышенным артериальным давлением.

Если все врачи подписали разрешение, и день процедуры назначен, следует знать, как подготовиться перед походом в психиатрическую клинику:

• Утром того дня, на который назначена терапия, не рекомендуется есть и пить много воды. Порог рвотного рефлекса у каждого человека индивидуален, при слишком низкой планке чувствительности пациента может вырвать прямо во время спровоцированного припадка.
• Не нужно, собираясь к врачу, одевать на себя украшения, делать прически со множеством заколок – все это придется снять во избежание травматичных ситуаций.
• Если пациент носит съемные зубные протезы, желательно оставить их дома или не пользоваться в этот день фиксирующими гелями, с которыми быстрое снятие протеза может стать затруднительным.

Придя в психиатрическую клинику или кабинет при медицинском центре, где будет происходить процедура, первое, что потребуется от больного или лица, имеющего официальное опекунство над недееспособным пациентом, это подписание соответствующих бумаг.

В условиях договора на использование метода будет указано, что решение на процедуру гражданином (опекуном) принимается добровольно, что риск возникновения побочных эффектов не является для пациента основанием для отказа от процедуры, в связи с этим ответственность за возможные нежелательные последствия электрошоковой терапии (не связанные с некомпетентными действиями персонала), пациент (опекун) полностью берет на себя.

Затем больного попросят снять с себя все лишние предметы, ослабить или снять поясной ремень, расстегнуть верхние пуговицы одежды, разуться. В заключение предварительной подготовки, врач предложит ему удобно улечься на кушетке и расслабиться.

Как проводится процедура

Методика проведения терапии обязывает пациента полностью расслабить мышцы и отпустить моральное напряжение, естественное в этой ситуации.

Поэтому врач старается не нагнетать ситуацию действиями технической подготовки к процедуре до тех пор, пока анестезия не подействует, и пациент не уснет.

Когда подключенный энцефалограф подтвердит сон больного, врач обильно смачивает физраствором место наложения электродов – симметрично расположенные точки на висках пациента, прикладывает к этим точкам обернутые марлей электроды и закрепляет их резиновой лентой в неподвижном состоянии.

В первое мгновение судорог пациент рефлекторно размыкает челюсти, а затем сильно их стискивает, в результате чего, как во время приступа эпилепсии, может произойти западание в глотку языка или его прикусывание зубами, травмирование внутренней стороны щек, искрошение зубов и др.

Во избежание этих последствий в изголовье кушетки, где находится голова больного, неотлучно дежурит медицинская сестра.

В задачу сестры входит вставить между челюстей больного широкий деревянный шпатель как раз в ту долю секунды, на которую приоткрывается рот лежачего в самом начале припадка.

Сразу, как только судороги прекратятся, и тело пациента расслабится, медсестра изымает шпатель, слегка приподнимает и поворачивает в сторону голову больного, чтобы облегчить отхождение из ротовой полости накопившейся слюны.

Особенности процедуры

Случается, что при стандартной дозировке напряжения судороги не происходит – в такой ситуации врачом принимается экстренное решение на увеличение мощности или временного промежутка подачи тока.

Повышение лимита мощности или увеличение времени воздействием тока, можно проводить не более трех раз в течение одного процедурного дня.

Верхний порог значений, сверх которого преступать нельзя, это 120 V при 0,9 секунды.

Нормально, если человек, только что подвергшийся воздействию тока, засыпает сразу после процедуры.

Когда наступает пробуждение, в памяти пациента воссоздаются только события, предшествующие внутривенному введению наркоза.

По этой причине у людей не возникает внутреннего предубеждения перед следующим посещением кабинета, и лечение продвигается без серьезных помех в виде морального сопротивления и эмоциональных протестов.

Длительность лечения

Не существует единого стандарта длительности курса электрошоковой терапии. В психиатрии нет такого понятия, как фиксированная стандартизация – реакция людей, их восприимчивость, анамнез и острота заболевания – вот единственно те лекала, по которым создается схема терапии, и составляются прогнозы на исход процедур.

Предварительно, составляется расписание на 6-12 процедур, проводимых по 2-3 в неделю, но в случае необходимости и отсутствии видимых улучшений, курс могут продлить до трех или шести месяцев. Чаще всего, такое затяжное лечение связывают с наличием у пациента устойчивого маниакально-депрессивного синдрома.

Противопоказания

Противопоказания к электрошоковой терапии делятся на категорические и относительные. В первом случае та или иная обнаруженная патология заставляет однозначно искать иные варианты решения проблемы, во втором же степень, выраженность и сроки давности патологии допускают воздействие током через оценку возможных рисков.

К категорическим противопоказаниям относят:

• воспалительные процессы в организме любой этиологии;
• наличие инфекционных возбудителей, вирусов;
• перенесенные: инсульт, инфаркт миокарда;
• присутствующие на данный момент: туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), гаймориты или повреждения носовой перегородки, свежие переломы, почечная или печеночная недостаточность, катаракта или глаукома;
• хронические заболевания дыхательной системы;
• болезни суставов (артриты);
• сахарный диабет.

Относительными запретами считаются:

• слабая степень атеросклероза, легкие нарушения в движении кровотока, связанные с возрастными или физическими особенностями человека;
• желудочные заболевания – язвы, гастриты;
• грыжи.

При наличии старых переломав костей потребуется дополнительное заключение хирурга – особенно это касается повреждений грудного отдела.

Возможные осложнения

Консультация стоматолога не считается обязательной при подготовке к электросудорожному лечению, однако ввиду опасности повреждения ослабленных или кариозных зубов лучше позаботиться заранее о полной санации ротовой полости. Другие нежелательные осложнения не так предсказуемы:

• вывихи плечевых, тазобедренных суставов, повреждение нижней челюсти;
• образование грыж у полных или пожилых людей;
• сбои работы сердца, прерывание дыхания, повышение артериального давления скачкообразно;
• непродолжительная потеря памяти, дезориентация, нарушение фокусировки внимания, растерянность;
• пневмония, гипервентиляция легких.

В редких случаях во время провокации судорожного явления пациент прекращает дышать, и медперсоналом принимаются срочные реанимационные меры.

Как правило, такие действия становятся необходимы после фиксирования 20-секундной паузы в дыхательном ритме лежащего без сознания человека.

Если надавливания на грудину не приносят результата, делают инъекцию кофеина и продолжают интенсивную реанимацию.

Осложнения со стороны психики

При шизофрении электрошоковая терапия иногда сопровождается расстройствами восприятия действительности. Некоторое время после процедуры у пациентов этой категории можно наблюдать явление фрагментальной памяти, ухудшение ориентирования в пространстве, снижение умственных способностей, потерю работоспособности, рассеянность.

Если память и умственные возможности возвращаются быстро и в полном объеме, терапию считают возможным не прерывать, но сокращают частоту воздействия током с 3-4 раз в неделю до двух.

В случаях, когда заторможенное, вялое состояние продолжается дольше 2-3 дней, а память возвращается медленно, лечение прекращают.

О новых попытках применить терапию можно говорить после полного восстановления способностей человека.

Другие методы нервной стимуляции

При ярко выраженных симптомах острой депрессии, в некоторых случаях требуется стабильная стимуляция отделов мозга, отвечающих за эмоциональное восприятие.

Электрошоковая терапия, отзывы о которой не всегда носят оптимистичный характер, часто воспринимается людьми с большим негативом, но в то же время и традиционные методы лечения медикаментозными средствами не находят отклика в состоянии людей, малочувствительным к антидепрессантам.

Рассмотрим две альтернативные методики лечения депрессии или другого маниакального состояния: стимуляция блуждающего нерва и транскраниальная магнитная стимуляция.

Транскраниальная магнитная стимуляция действует за счет создания магнитного поля, в средоточии которого образуется почти нечувствительный электрозаряд слабой мощности. Пациент не чувствует при этом ни судорог, ни боли и может самостоятельно контролировать расслабление своих мышц.

Так как последствия процедуры не несут таких осложнений, как при воздействии сильной подачи тока, курс лечения ТМС может происходить в условиях обычного психоневрологического диспансера, в специально оборудованном кабинете физиотерапии.

Госпитализации назначение курса ТМС не требует, а курс подразумевает порядка 12-16 процедур на протяжении 30-35 дней.

Следующий способ относится к нарушению психического состояния средней и сильной тяжести, при рецидивирующих случаях или обострении заболевания на фоне общего медикаментозного лечения.

Для назначения процедуры стимуляции блуждающего нерва также должна быть доказана нечувствительность пациента к таблетированному лечению, сильная аллергическая реакция на традиционные препараты либо существенное ухудшение психического состояния на базе стандартного лечебного курса.

СБН проходит через вживление в руку (запястье) больного специального чипа, который немедленно после имплантации начинает посылать сигналы, направленные на блуждающий нерв, находящийся с спинном мозге.

Через нерв возбуждение передается на кору головного мозга, что положительно сказывается на общем состоянии пациента.

Источник: https://www.syl.ru/article/343887/elektroshokovaya-terapiya-pokazaniya-i-posledstviya-metodyi-lecheniya-psihicheskih-zabolevaniy

Анестезия при электросудорожной терапии

Электросудорожная терапия вызывает развитие генерализованного судорожного припадка. Электросудорожная терапия является весьма эффективным методом в комплексе лечения некоторых психических расстройств и заболеваний, таких как депрессия, маниакальные состояния, кататоническая шизофрения и другие психозы. При выполнении процедуры электросудорожной терапии обычно требуется проведение общей анестезии.

Особенности анестезии при электросудорожной терапии

Пациенты

Наиболее часто, это — пожилые люди с сопутствующими хроническими соматическими заболеваниями.

Взаимодействия препаратов

Все больные, как правило, получают психотропные препараты. Ниже упомянуты наиболее важные их взаимодействия со средствами для проведения анестезии:

• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), такие как фенелзин и транилципрамин, при взаимодействии с быстродействующими препаратами, типа эфедрина и петидина, могут вызвать опасный для жизни гипертензивный криз.
• Трициклические антидепрессанты: увеличение концентрации катехоламинов может вести к повышенной потребности в анестетиках и симпатоадреналовому кризу.
• Препараты лития, взаимодействуя с суксаметонием, продлевают апноэ, в связи с чем они должны быть отменены, по меньшей мере, за 24 часа до проведения электросудорожной терапии.
• Необходимо исключить прием антиконвульсантов.

Повторные анестезии

Электросудорожная терапия обычно проводится сеансами дважды или три раза в неделю в течение нескольких недель. Место проведения процедуры. Во многих больницах электросудорожная терапия проводится в специально отведенных местах далеко от операционных. Это подразумевает, что при возникновении каких-либо трудностей или неожиданных проблем, помощь может опоздать или быть недоступной.

Анестетики

Тошнота является наиболее частым побочным эффектом анестезии. Возникновение после процедуры миалгии связано не столько с использованием суксаметония, сколько с процедурой.

Эффект на центральную нервную систему

Механизм действия электрошока при лечении психиатрической патологии не ясен.

Через электроды, определенным образом расположенные на голове пациента, наносится короткий электрический разряд (0,5-0,8 А), при котором пациент теряет сознание или у него возникают генерализованный судорожный припадок. При этом возрастает внутримозговой кровоток и потребление кислорода, повышается внутричерепное и внутриглазное давление.

Некоторое время после сеанса электросудорожной терапии пациент может быть неадекватен и возбужден. Нередко все это сопровождается амнезией, пациент может жаловаться на сильную головную боль.

Эффект на костно-мышечную систему

Бесконтрольные клонико-тонические мышечные сокращения могут стать причиной травмы пациента (или медперсонала). При прохождении электрического разряда резко сокращаются мышцы нижней челюсти, что может привести к травме зубов или мягких тканей ротовой полости. Из-за высокой мышечной активности возрастает потребление кислорода, что может привести к десатурации и появлению цианоза.

Эффект на сердечно-сосудистую систему

Изначально испытывает активные парасимпатические влияния, что сопровождается риском развития брадикардии и гипотонии (вследствии расширения сосудов), с последующим симпатическим возбуждением и возникновением тахикардии, артериальной гипертензии и аритмий. Во время подготовки к электросудорожной терапии можно принимать различные препараты для сосудов, например вербена чистые сосуды.

Эффект на желудочно-кишечный тракт

Повышается внутрижелудочное давление, появляется гиперсаливация, тошнота и рвота.

Анестезиологическое пособие при электросудорожной терапии

Цели анестезиологического пособия при электросудорожной терапии:

• Обеспечение безопасности процедуры;
• Создание благоприятной обстановки для пациента, особенно в условиях многократных сеансов терапии;
• Быстрое засыпание и ослабление гипердинамических реакций;
• Минимальное влияние на судорожную активность;
• Контроль характера судорожной активности и уменьшение выраженности судорог при опасности возникновения осложнений и получения травмы;
• Быстрое восстановление самостоятельного дыхания и сознания.

Предоперационная подготовка к электросудорожной терапии

Она строится на основании анализа истории болезни пациента, данных физикального осмотра и, при необходимости, дополнительных инструментальных и лабораторных методов обследования. При наличии времени перед процедурой постарайтесь компенсировать течение имеющейся у пациента сопутствующей патологии.

Получение информированного согласия является весьма важным для проведения процедуры.

Однако, в силу тяжести течения основной патологии и возможной некритичности к своему состоянию, некоторые больные могут категорически отказываться от проведения электросудорожной терапии (ЭСТ).

В случае отказа пациента от лечения на местах руководствуются специальными инструкциями и рекомендациями по оказанию психиатрической помощи.

Контакт с больным может быть затруднен. Примите дополнительные меры предосторожности и, особенно, проследите отказ от приема пищи и воды пациентом перед процедурой.

Премедикация перед электросудорожной терапией

Не назначайте седативных препаратов в премедикацию, поскольку это замедлит восстановление после процедуры. Бензодиазепины повышают судорожный порог, в связи с чем старайтесь избегать их назначения.

Антихолинергические препараты (атропин 0,6 мг в/м или в/в или гликопирролат 0,2 мг в/м или в/в) назначаются с целью профилактики брадикардии и уменьшения саливации.

Однако нет необходимости применять их у каждого пациента.

Мониторинг во время электросудорожной терапии

Обеспечьте максимально возможный мониторинг. Пульсоксиметрия обеспечивает контроль за частотой сердечных сокращений и эпизодами десатурации, которые могут возникать во время процедуры. Также полезными могут быть регистрация ЭКГ и неинвазивное измерение артериального давления. Для контроля над проводимой процедурой психиатрическая бригада может использовать электроэнцефалограмму.

Индукция в анестезию при электросудорожной терапии

При наличии кислорода проведите преоксигенацию. Для индукции в анестезию используется любой из перечисленных препаратов: метогекситал, пропофол, тиопентал или этомидат. Поддерживая проходимость дыхательных путей, используйте вентиляцию 100% кислородом методом «тугой маски».

Миорелаксация во время анестезии при электросудорожной терапии

Для мониторинга эффекта процедуры вводится небольшая доза суксаметония, вызывающая неполную нервно-мышечную блокаду. Полная миорелаксация маскирует мышечные проявления электросудорожной терапии и затрудняет оценку продолжительности судорог во время сеанса. Начинают с дозы 20-50 мг, т.е. 0,3-0,5 мг/кг. Следите за проходимостью дыхательных путей.

Вентиляция 100% кислородом через маску проводится до полного восстановления самостоятельного дыхания. Не забудьте о съемных зубных протезах! После введение суксаметония и окончания миофасцикуляций, прежде чем разрешить психиатру выполнение процедуры, для исключения травмы зубов и тканей полости рта установите орофарингеальный воздуховод или роторасширитель.

При выполнении разряда тщательно контролируйте степень вызванного введением суксаметония мышечного блока. Достаточным уровнем блокады является незначительные фибрилляции мускулатуры лица и конечностей. Если же не замечено никаких движений, вероятно, что доза суксаметония была слишком велика.

Отметьте в истории болезни дозу анестетика и суксаметония, а также характер течения анестезии — это позволит при последующих процедурах, в случае необходимости, скорректировать дозы препаратов (например, увеличение дозы суксаметония уменьшит проявления судорожного приступа). Адекватность электрошока оценивается продолжительностью судорог.

Судорожная активность контролируется при непосредственном наблюдении за пациентом, при помощи методики изолированного предплечья или, если это доступно, по данным электроэнцефалограммы. Если на ЭЭГ определяется характерные изменения продолжительностью 25-30 секунд, считается, что разряд выполнен адекватно.

При отсутствии возможности снятия ЭЭГ диагностическим критерием служит длительность судорожного синдрома, которая должна быть 15 секунд. Она обычно на 30% короче, чем электроэнцефалографические изменения. Длительный приступ (120 секунд по данным электроэнцефалограммы или 90-секундные судороги) может быть опасен для пациента и должен быть купирован внутривенным введением тиопентала, метогекситала, лоразепема, диазепама или мидазолама.

Ведение после сеанса электросудорожной терапии

• Головная боль купируется неопиоидными анальгетиками или интраназальным спреем суматриптана.
• Наблюдайте пациента до полного восстановления сознания и двигательной активности.
• После сеанса электросудорожной терапии (ЭСТ) у пациента возможно появление возбуждения, неадекватности и развитие агрессивного поведения. Они могут быть уменьшены созданием тихой и спокойной обстановки в период восстановления. При наличии показаний могут быть назначены небольшие дозы бензодиазепинов (мидазолам) или галоперидола.

Источник: http://medobook.com/3244-anesteziya-pri-elektrosudorozhnoy-terapii.html

Электросудорожная терапия (ЭСТ) и анестезия

Электросудорожная терапия (ЭСТ) остается эффективным, но с исторически сложившейся плохой репутацией, методом лечения психических заболеваний (шизофрения, депрессия и т.д), количество показаний к которому растет. Несмотря на повышенный интерес со стороны исследователей, остается не вполне понятным механизм действия метода, так же как его оптимальные режимы и дозировки импульсов.

Анестезия при электросудорожной терапии

Достижения в анестезиологическом ведении пациентов при электросудорожной терапии снизили частоту возникновения переломов, гиперкалиемии и смертельных исходов, но все же количество осложнений составляет пока 50-65%. Жизнеугрожающие состояния обусловлены, как правило, осложнениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ишемия миокарда, аспирация и бронхоспазм). Спутанность сознания, амнезия, головные боли и не поддающиеся коррекции реакции со стороны сердечно-сосудистой системы встречаются гораздо чаще.

Цели анестезии — сведение к минимуму частоты осложнений, обеспечение проходимости дыхательных путей и оптимизация продолжительности судорог.

Как правило, курс терапии включает 9-12 сессий электросудорожной терапии, проводимых 2—3 раза в неделю в условиях стационара, хотя во многих медицинских центрах электросудорожную терапию часто осуществляется амбулаторно.

Большинство пациентов — женщины в возрасте старше 55 лет, однако возрастает число лиц юношеского и молодого возраста, получающих электросудорожную терапию.

Считается, что применение электросудорожной терапии у беременных эффективно и безопасно.

Тактика анестезии при электросудорожной терапии

А. Клиническое обследование требует тщательной оценки сопутствующих заболеваний. Поскольку большинство пациентов относятся к старшей возрастной группе, следует ожидать развития патофизиологического ответа на судороги. Выраженная брадикардия, обусловленная активацией парасимпатической системы, сменяется симпатическим всплеском, приводящим к гипертензии, тахикардии и может вызвать существенное повышение потребности миокарда в кислороде. Электросудорожная терапия вызывает дисфункцию левого желудочка и острые изменения на ЭКГ. Предварительный прием ß-блокаторов сглаживает катехоламиновый всплеск, но может снизить продолжительность судорожного эпизода.

Противопоказания к ЭСТ

Возможно единственным абсолютным противопоказанием к электросудорожной терапии является феохромоцитома.

Относительно противопоказаны для электросудорожной терапии внутричерепные аневризмы и объемные образования, внутричерепная гипертензия, но адекватная подготовка и тщательный контроль АД сводят к минимуму риск осложнений.

Б. Прием ряда препаратов связан с развитием выраженной гипертензии после электросудорожной терапии:

• Следует прекратить прием ингибиторов моноаминокидазы (ИМАО) за 2-3 недели до электросудорожной терапии, хотя описаны случаи неосложненной электросудорожной терапии на фоне непрерывного приема этих препаратов.
• Следует исключить применение наркотических анальгетиков, таких как меперидин, кокаин и опиоиды.
• Трициклические антидепрессанты обладают холинергической активностью и способствуют развитию аритмий и гипотензии.

В. Оценка состояния дыхательных путей имеет наиважнейшее значение ввиду высокого риска развития осложнений, связанных с дыхательной системой и повреждением зубов. Наиболее распространенным методом является масочный наркоз. В случае риска аспирации требуется интубация трахеи.

Имеются сообщения об успешном проведении электросудорожной терапии у беременных с применением ларингеальной маски. В одной из работ сообщается об использовании ларингеальной маски ProSeal при проведении электросудорожной терапии у женщин в послеродовом периоде.

Ввиду сильных сокращений жевательной мускулатуры при воздействии ЭСТ-стимулов обратите особое внимание на защиту зубов; применение стандартных устройств для обеспечения проходимости дыхательных путей может привести к перелому или отрыву резцов.

Г. Осуществляйте стандартный мониторинг, рекомендованный ASA. Большинство аппаратов для проведения электросудорожной терапии отображают на дисплее ЭЭГ с целью регистрации судорожных припадков типа «grand mal». Должен быть доступ к реанимационному оборудованию и аспиратору. Установите внутривенный катетер.

Оцените необходимость включения в премедикацию антихолинергических препаратов (например, атропина или гликопирролата), и препаратов, снижающих слюноотделение. Как правило, с целью уменьшения секреции и устранения брадикардии, вызванной активацией парасимпатической нервной системы, блокады и остановки сердца применяется гликопирролат в дозе 0,5 мг/кг.

Также возможно удлинение продолжительности судорожных эпизодов на фоне предварительного применения метиксантинов, особенно при внутривенном введении кофеина.

Д. Для осуществления индукции возможно применение целого ряда препаратов:

• Метогекситал обеспечивает хорошую анестезию и долгое время был препаратом выбора.
• Альтернативными препаратами являются пропофол и этомидат.
• Тиопентал натрия и кетамин повышают судорожный порог, и их применения следует избегать.

Миорелаксантом выбора является сукцинилхолин, при отсутствии противопоказаний к его применению. Наложение жгутов на конечности позволяет осуществлять визуальный контроль тонико-клонической активности.

Применение опиоидов ультракороткого действия ремифентанила (1 мкг/кг внутривенно) или альфентанила (10 мкг/кг внутривенно) позволяет снизить дозу пропофола и удлиняет продолжительность судорог.

Вентиляция положительным давлением осуществляется до тех пор, пока не восстановится самостоятельное дыхание.

Оцените необходимость проведения послесудорожной анальгезии кеторолаком, обеспечения ретроградной амнезии мидазоламом, а также коррекции гипертензии и тахикардии ß-блокаторами.

Е. Наиболее распространенными побочными эффектами являются:

• спутанность сознания,
• возбуждение,
• головные боли.

Необходимо осуществлять мониторинг пациента для выявления гемодинамических расстройств и их коррекции.

Источник: http://NewVrach.ru/elektrosudorozhnaya-terapiya-est.html

Электросудорожная терапия в XXI в

Несмотря на то, что электросудорожная терапия (ЭСТ) является эффективным и безопасным средством лечения многих психических расстройств [1], использование данного метода все еще вызывает ряд противоречий.

В разное время ЭСТ воспринимали и как форму насилия в отношении женщин, и как небезопасный метод терапии пациентов, и даже как небезопасный метод для самих психиатров .

Кинематограф тоже подливал масла в огонь: ЭСТ в драматических целях был негативно изображён в таких известных фильмах, как «Пролетая над гнездом кукушки», «Дом на призрачном холме» и «Реквием по мечте».

Эра судорожной терапии началась с инъекции камфоры, поставленной пациенту с кататонической шизофренией венгерским неврологом L.J. Meduna в 1934 г., а уже через 4 года итальянский психиатр L.

Bini впервые провёл электрическую индукцию судорожных приступов у пациента с кататонией – метод продемонстрировал положительный лечебный эффект. С 1940 г. при проведении ЭСТ врачи-исследователи стали использовать миорелаксант кураре для того, чтобы избежать вывихов и растяжения мышц в процессе судорожного приступа.

Постепенно начинали проводиться первые научные исследования, где изучалась эффективность ЭСТ в сравнении с плацебо, и уже в 1978 Американская психиатрическая ассоциация опубликовала первый отчет Целевой группы по ЭСТ с целью установления стандартов информированного согласия для пациентов, а также  технических и клинических аспектов поведения ЭСТ. В 1985 г. Национальный институт психического здоровья (США) одобрил включение ЭСТ в клинические стандарты.

Механизм действия

Механизм действия ЭСТ полностью не известен. ЭСТ влияет на несколько компонентов центральной нервной системы, включая гормоны, нейропептиды, нейротрофические факторы и нейромедиаторы.

Так, почти каждая нейромедиаторная система головного мозга подвержена действию ЭСТ, в т.ч. серотонинергическая, холинергическая, дофаминергическая и др.

Кроме того, имеются данные, что при проведении курса ЭСТ изменяется уровень нейротрофического фактора мозга (BDNF) и эндогенных опиоидов.

Показания

1. ЭСТ имеет показания к применению при таких психических расстройствах, как депрессия, биполярное аффективное расстройство (БАР), шизофрения и шизоаффективное расстройство.
2. Депрессия
3. ЭСТ может рассматриваться в качестве выбора в острой фазе депрессивного расстройства тяжёлой степени, которое сопровождается  психотическими или кататоническими симптомами  ЭСТ также может быть предпочтительным методом терапии для пациентов с актуальными суицидальными идеями.
4. Биполярное аффективное расстройство

Показанием для проведения ЭСТ в рамках БАР можно рассматривать тяжелые или устойчивые к лечению маниакальные или смешанные эпизоды, а также БАР с быстрыми циклами. ЭСТ является методом выбора при лечении беременных женщин в маниакальной или депрессивной фазах БАР.

Для пациентов с выраженным изнурением организма, которое возникло из-за недостаточного потребления пищи и воды, суицидными тенденциями  или психотическими симптомами в рамках БАР, ЭСТ является разумным альтернативным методом лечения.

Шизофрения

ЭСТ эффективна при симптомах острой шизофрении, но не эффективна при хронической шизофрении  В сочетании с антипсихотическими препаратами ЭСТ может рассматриваться у пациентов с тяжелым психозом, резистентным к терапии. Так, наибольший терапевтический эффект ЭСТ приобретает именно в сочетании с антипсихотической терапией .

Стоит отдельно отметить, что согласно критериям Американской психиатрической ассоциации терапевтическая резистентность при шизофрении рассматривается как незначительное снижение выраженности психотической симптоматики или полное отсутствие положительной динамики в течение 6-8 недель при проведении терапии двумя и более антипсихотиками из разных фармакологических групп в среднетерапевтических или максимальных дозах.

Клинические исследования продемонстрировали, что ЭСТ особенно эффективна для купирования позитивных и аффективных симптомов.

ЭСТ также следует применять у пациентов с выраженными кататоническими симптомами, которые до этого не отреагировали на адекватный курс бензодиазепинов.

В ремиссии ЭСТ также может применяться у пациентов, для которых данный метод оказался эффективным в острой фазе и для которых фармакологическая профилактика неэффективна или невозможна из-за побочных эффектов.

Противопоказания

ЭСТ не имеет абсолютных противопоказаний. Однако многие медицинские состояния требуют более тщательного мониторинга со стороны лечащего врача при проведении курса ЭСТ.

Неврологические заболевания

Врачу следует соблюдать осторожность с пациентами с объемными внутричерепными процессами, так как эти люди имеют повышенный риск развития отека и вклинения головного мозга после ЭСТ.

ЭСТ увеличивает внутричерепное давление и приток крови к мозгу, поэтому пациенты с повышенным внутримозговым давлением или повышенным риском развития инсульта (напр., пациенты с аневризмой) имеют дополнительные риски осложнений.

Кардиологические заболевания

Так, ЭСТ способна осложнить течение нестабильной стенокардии, декомпенсированной застойной сердечной недостаточности, неконтролируемой артериальной гипертензии, атриовентрикулярной блокады, а также симптоматических желудочковых аритмий у пациентов с данными заболеваниями [6].

• Психические расстройства
• ЭСТ не рекомендуется для лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), но может рассматриваться для лечения сопутствующих расстройств, таких как депрессивное расстройство, мания и шизофрения у пациентов с ОКР.
• Другие состояния
• Пациенты с заболеваниями, связанными с вегетативной недостаточностью (например, клинически выраженный гипертиреоз, феохромоцитома), с изменённой чувствительностью к анестезии (например, боковой амиотрофический склероз, порфирия, дефицит псевдохолинэстеразы) могут потребовать более тщательного лабораторного и клинического обследования и более тщательного мониторинга во время ЭСТ.

Пациенты с диабетом, метаболическими нарушениями (например, гиперкалиемией, гипокалиемией, гипонатриемией), хронической обструктивной болезнью легких, гиперкоагулянтными состояниями, глаукомой и почечной недостаточностью также требуют тщательного мониторинга во время ЭСТ . Пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью могут испытывать ухудшение симптомов во время ЭСТ, из-за стимуляции блуждающего нерва.

Побочные эффекты ЭСТ  включают потерю памяти (лакунарная, ретроградная амнезия), синусовую тахикардию, продлённый судорожный приступ, гипертонический приступ, головные боли, манию, расстройства сна, а также непродолжительный делирий.

Техника проведения

В настоящее время ЭСТ проводится под общей анестезией (в США самый используемый анестетик – метогекситал ) с применением миорелаксантов и мониторингом ЭЭГ и мышечных движений.

Обычно электроды размещают либо униполярно (область виска не ведущего полушария), либо биполярно (бифронтально или битемпорально). Параметры электрического тока: длительность импульса 0,3-2,0 мс при 20-120 Гц в течение 0,5-8 с при токе 500-800 мА.

Курс ЭСТ включает около 10 сеансов, которые проводятся 2-3 раза в неделю. ЭСТ можно проводить в амбулаторных условиях, если пациент имеет ухаживающее лицо в домашних условиях.

Рис. 1 Вычислительная модель ЭСТ. (а) Типичные места размещения электродов, используемые в клинической практике: бифронтальное размещение (BF), битемпоральное размещение (BT) и правое одностороннее размещение (RUL).

«A» и «B» – метки размещения для отдельных электродов. (b) величина плотности внеклеточного тока в головном мозге через 0,4 миллисекунды после начала стимуляции электрическим током. Адаптировано Bai et al. (2012).

Материал подготовлен при поддержки клиники Доктор САН – ведущей частной психиатрической клиники и одним из лучших наркологических стационаров на территории Северо-Западного региона.

Источник: https://psyandneuro.ru/stati/electroconvulsive-therapy/